العلاج بالحقن لإنقاص الوزن

استبيان تقييم المريض للعلاج بالحقن (إبر إنقاص الوزن)

استبيان التقييم الطبي

الاسم الكامل *
العمر *
الجنس *
رقم الهاتف *
البريد الإلكتروني *
الوزن الحالي (كجم) *
الطول (سم) *
الوزن المستهدف (كجم) *
هل سبق لك استخدام حقن إنقاص الوزن من قبل؟ *
هل تتناول أي أدوية حالياً؟ (اختر كل ما ينطبق) *
هل تعاني من أي من هذه الحالات؟
كم مرة تمارس الرياضة أسبوعياً؟ *
-
ما هو هدفك الأساسي من العلاج؟ *
هل لديك أي استفسارات أو ملاحظات إضافية؟