الجنس
نوع السكري
مدة الإصابة بالسكري
ما هو سبب الزيارة؟ (يمكن اختيار أكثر من إجابة)
هل يوجد جرح مفتوح؟
إذا كانت الإجابة نعم، منذ متى؟
هل سبق بتر أحد أصابع القدم أو جزء من القدم؟
هل سبق الإصابة بقرحة قدم سكري؟
هل تعاني من أي مما يلي؟
الأمراض المصاحبة
Max file size (Mb): 10
Max number of files: 1
الفترة المناسبة
أؤكد أن المعلومات المدخلة صحيحة، وأعلم أن هذا النموذج مخصص لتقييم الحالة وحجز الموعد، ولا يغني عن الفحص الطبي المباشر