obesity-evaluation-request-form

الاسم الكامل *
العمر *
الجنس	ذكر أنثى
رقم الجوال *
المدينة *
الوزن (كجم) *
الطول (سم) *
محيط الخصر (سم)
هل سبق لك تجربة إنقاص الوزن؟	نعم، بالحمية والرياضة نعم، بأدوية إنقاص الوزن نعم، بحقن إنقاص الوزن (مثل مونجارو / أوزيمبك) لا، هذه أول مرة
ما الذي تبحث عنه؟ (يمكن اختيار أكثر من إجابة)	تقييم شامل لحالة السمنة العلاج بحقن مونجارو العلاج بحقن أوزيمبك جراحة السمنة (تكميم/تحويل مسار) استشارة تغذية برنامج إنقاص وزن طبي
هل تعاني من أي مما يلي؟	السكري من النوع الثاني ارتفاع ضغط الدم ارتفاع الكوليسترول أمراض القلب توقف التنفس أثناء النوم ألم المفاصل والركبتين دهون الكبد تكيس المبايض لا يوجد
هل سبق إجراء جراحة سمنة من قبل؟	نعم لا
اليوم المناسب للحجز *
الفترة المناسبة	صباحاً مساءً
ملاحظات إضافية
أؤكد أن المعلومات المدخلة صحيحة، وأعلم أن هذا النموذج مخصص لتقييم الحالة وحجز الموعد، ولا يغني عن الفحص الطبي المباشر *	أوافق